Piriformis Sendromu

Piriformis Sendromu Nedir? Tanı ve Tedavisi

Piriformis sendromu kalça arkasında kalçaya rotasyon yaptıran piriformis isimli kasın siyatik sinire bası yapması sonucu oluşan bir hastalıktır. Başlangıçta kalçada lokalize olan ağrı zamanla uyluktan baldıra ve topuğa kadar yayılan siyatik kökenli bir ağrıya yol açmaktadır. Siyatik kökenli ağrıların birçok sebebi varken piriformis kaynaklı ağrı siyatik ağrılarının yaklaşık %10’ nunu oluşturmaktadır. Piriformis sendromu ilk kez 1928 de tanımlanmış olmasında rağmen halen tanı ilişkin kafa karışıklığı ve zorluğu halen devam etmektedir. Kalça arkası ağrılarda tanısı en zor konulan hastalıkların başında gelir. Tanısının zorluğu, benzer ağrılara birçok bölgesel hastalıkların yol açması ve ağrının kas ve sinir ile birlikte olması nedeniyle son çalışmalarda artık derin gluteal sendrom olacakta isimlendirilmektedir. Piriformis sendromunda ağrı siyatik sinirin seyrindeki varyasyonlar, kasın anatomik yapısındaki varyasyonalar, piriformis kasının kalınlaşması, hasarı, sertleşmesi, spazmı veya esnekliğini kaybetmesi en sık sebepler olsa da başka nedenlerde mevcuttur.

Tanı

Piriformis sendromunda kesin ve açık tanı kriterleri yoktur. Klinik olarak ve ağrının lokasyonu birçok hastalık ile karıştırılabilmektedir. Radyolojik olarak genellikle normal çıkmaktadır. Röntgen, MR, Tomografi, EMG ve diğer tetkikler sıkılıkla ayırıcı tanı için değerlendirilir. MR da bazen kas hipertrofisi, EMG de ise nadiren bulgu verir. Ayrıcı tanıda;

• Lomber diskopati- Bel Fıtığı
• Radikülopati
• Sakroileit
• Büyük Trokanter Sıkışma Sendromu
• İskiofemoral Sıkışma Sendromu
• Proksimal Hamstring Tendinopatisi
• Siyatalji
• Facet Eklem Ağrısı ve Sendromu
• Spinal Stenoz – Kanal Darlığı –
• Trokanterik Bursit
• Gluteus Medius Tendinit
• Gemullus Kas Sertliği
• Obturator internus Kas Sertliği- Spazmı
• L5–S1 radikülopati (disk hernisi)
• Spondiloliz/spondilolistezis
• Femoroasetabular sıkışma (FAI)
•  Asetabular labrum yırtığı
• Kalça osteoartriti 
• Avasküler nekroz
• İliotibial bant sendromu
• Snapping-hip
• İskiyal bursit
• Obturator internus/gemelli sendromu
• Proksimal hamstring çevresinde siyatik sinir sıkışması
• Superior/inferior gluteal sinir tuzakları, pudendal sinir tuzakları
• Lumbal pleksopati
• Pelvik/ gluteal bölge kitleleri (tümör, hematom, anevrizma)
• Endometriozis-ilişkili siyatik nöropati

Piriformis Kası ve Kalça Anatomisi

Piriformis kalça arkasında yerleşik sakrum kemiği ve sakro tuberal ligamentten kas olarak başlayıp yatay bir seyir ile siyatik sinirin üstünden uyluk kemiğinin bir parçası olan Trokanter Majör’e tendon olarak yapışır. Hem siyatik sinirin hem de piriformis kasının anatomik varyasyonları olabilir. Bazı varyasyonlar piriformis sendromu gelişimine yatkınlık oluşturabilir. Kalça ekstansiyonda iken kalçaya dış rotasyon, kalça fleksiyonda iken ise kalça abduksiyon hareketi yaptırır. Kadavra çalışmalarında her 10 kişiden birinde anatomik varyasyon görülmüştür. Siyatik sinirin bölünerek veya bölünmeyerek kasın içinden geçebilmektedir.  Yaklaşık 6600 kadavranın incelendiği bir sistemik literatür çalışmasında %17 oranında, farklı çalışmalarda ise %20 ye kadar oranda siyatik sinir ile piriformis kası arasında anormal ilişki tespit edilmiştir. Neredeyse her 5 kişiden 1 de siyatik ile piriformis arasında anatomik varyasyonlara bağlı anormal ilişki olabilmektedir.

Bazı vakalarda siyatik sinire yakın priformis kasına komşu gamellus,  gluteus medius ve obturator internus kasının kalınlaşması veya piriformis kası ile birlikte trokanter majöre yapışma yerlerindeki füzyon veya yapışıklıklar nedeniyle kalça fleksiyon ve iç rotasyonu ile siyatik sinire baskı yapabilir. Tüm bu anatomik karmaşıklık ve varyasyonlar tanının zorlaşmasındaki önemli sebeplerden biridir. Lokal şiddetli ağrının kaynağı obturator internus kaynaklı kas ağrısı da olabilir. Bazende bu ağrı gemellus kaynaklı olabilir. Bu karmaşıklık ve tanı karışıklığı nedeniyle bu hastalığa piriformis sendromunda ziyade son çalışmalarda derin gluteal sendrom tanısı daha uygun görülmüştür.

Piriformis Sendromunda Klinik Bulgular?

En sık görülen şikâyetler;

• Kalça arkasında şiddetli ağrı
• Siyatik çentik üzerinde palpasyonla lokal hassasiyet
• Siyatalji
• Oturma ile ağrıda artık ve kötüleşme

Hemen hemen tüm hastalarda siyatik ve arka kalça ağrısı vardır.  Piriformis sendromunda ağrının tarzı sıkıştırıcı, batıcı, zonklayıcı ve çok ıstırap verici bir ağrıdır. Siyatik sinirin baskısı ile hasta uzun süre kalçasının üstüne oturamaz. Sürekli ayağa kalkma ihtiyacı duymakta ve kalçasındaki ağrıyı hafifletmek için kalça bölgesine basınçlı masaj yapma ihtiyacı duyabilmektedir. Ağrı birçok ortopedik hastalığa göre dayanılması zor ve hastanın psikolojisini bozabilecek boyutta olabilmektedir. Örneğin ciddi diz veya kalça kireçlenmesi, menisküs yırtığı veya lif kopması gibi hastalıklara bağlı ağrıya hastalar tedavi olmaksızın uzun yıllar psikolojileri bozulmadan dayanabilirken piriformis kaynaklı ağrılara birçok hastanın dayanamadığı görülmüştür. Günlük temel aktivitelerine izin vermemekte ve gece uyku düzenleri tamamen bozulabilmektedir. Tanıdaki karmaşıklık, geç tanı alınması ve sürenin uzaması hastalarda tükenmişliğe yol açmakta ve yaşama sevincini kaybetmeye kadar yol açabilmektedir.

Piriformis Sendromunun Fizik Muayene Bulguları?

Piriformis sendromunun en önemli klinik muayene bulgularından biri derin gluteal palpasyonla lokal ağrı olmasıdır. Fakat çok spesifik değildir. Diğer derin gluteal kaslarda benzer ağrıya yol açabilir. Piriformis kasının pasif kalça hareketi ile gerilmesi sağlanarak siyatik baskı ile ağrı yapıp yapmadığına bakılabilir.

Freiberg testinde kalça iç rotasyona zorlanması veya FAİR testinde kalça fleksiyonu, adduksiyonu ve iç rotasyonu ile kalça ağrılarında artış, bacaklarda parastezi denilen uyuşma olur.

Kalçanın aktif zorlanma testinde ise hasta yan yatar ve drence karşı kalçanın abduksiyon ve dış rotasyonu ile kalça da ağrı oluşması anlamlıdır.

Pace testinde ise hasta oturur pozisyonda iken kalça abduksiyon ve iç rotasyona dirence karşı zorlandığında kalça ağrısı ve parastezi olması anlamlıdır.

Yine yan yatar pozisyonda kalça fleksiyon ve iç rotasyona zorlandığında piriformis gerilerek siyatiğe baskı oluşturabilir.

Düz bacak germe testinde ise siyatik gerginliği değerlendirilebilir.

EMG

Hastaların çoğunda EMG normaldir. Sinir ileti çalışmalarında anlamlı sonuç genellikle 10 hastanın 1’nde olur. Fakat lumbo-sakral kaynaklı kök ve radiküler ağrıların ayırıcı tanısı için çekilebilir. İleri vakalarda veya provoke testler altında yapılan ileti çalışmalarında sinir iletilerinin yavaşladığı gösterilmiştir. Özellikle FAİR testi altında sinir iletisi yani H refleks iletisinde azalma anlamlıdır. Ayrıca çok ileri vakalarda siyatik sinirin kas iletilerinde denervasyonlar görülebilmektedir.

Görüntüleme

Piriformis tanısında röntgen, tomografi ve MR genellikle diğer ayrıcı tanıların eliminasyonu veya ekarte edilmesi için kullanılır. MR dışında genellikle çok anlamlı görüntüleme yoktur. MR da çoğunlukla normal çıkar. Genellikle pelvis ve lomber MR incelemeleri yapılır. Lomber MR ile diskopati, bel fıtığı, bel kayması ve kanal darlığı gibi nedenlerin ekarte edilmesi için bakılır. Kalça veya pelvis MR’ ında ise genellikle piriformis kası ve çevre kaslarının anatomisine bakılır. Bazı MR’larda piriformis kasında genişleme veya hipertrofi görülebilir. Fakat bunun olması özellikli bir bulgu değildir. Bir çalışmada %20 oranında ağrı olmayıp piriformis kasında genişleme olan hastalar bildirilmiştir.

MR Siyatik Nörografi;  MR da bazı hastalarda siyatik sinirde sinyal değişiklikleri, ödem ve hipersivite artışları gözlemlenmiştir. MR Nörografide bu bulguların olması, piriformis kasında asimetri ve pozitif FAİR testi piriformis tanısında çok anlamlıdır. Bu üç bulgunun olduğu hastalarda gevşetme ile mükemmel cerrahi başarılar elde edilmiştir.

Tedavi

Piriformis tanısı sonrası ilk tedavi yöntemi her zaman başlangıç olarak ameliyat dışı tedavi yöntemleridir. Bunlar Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, kas gevşeticiler, B12 vitamini, Gabapentin veya pregabalin gibi nöropatik ilaçlardır. Fakat bu ilaçlar dikkatli ve uzun süre kullanılmamalıdır. Bağımlılık yapma potansiyelleri mevcuttur. Başlangıç ve bitiş dozları ayarlanmalıdır. Fizik tedavi ile siyatik ve piriformis germe egzersizleri yapılmalıdır. Piriformis kası genellikle kısalma, elastikiyetinde azalma, sertleşme ve kısalma nedeniyle istirahat tonusunun arttığı görülür. Ayrıca piriformis kasının çevresinde oluşan gergin bantlarda kasın gerginliğine yol açabilir. Lokal basınçlı masajlar, tetik nokta enjeksiyonlar ile hastalarda geçici veya kalıcı rahatlamalar olabilir. Yine masaj ile birlikte lokal sıcak veya ısı uygulamaları ile kas dokusunda gevşeme ve gerginlikte azalma olabilir. Bu amaçla sıcak duş veya kaplıcalar fayda sağlayabilir. Fakat kronik ve uzun süreli vakalarda tüm bu yöntemler geçici veya hiç fayda sağlamama ihtimalide yüksektir.

Kalça Enjeksiyon Tedavileri

Kalçanın derin bir kası olup genellikle uzun iğneler ile yapılır. Direk bazı anatomik land marklar kullanılarak yapılabileceği gibi USG veya skopi yardımı ile de yapılabilir. USG ile yapılanlarda piriformis kasının içine başarılı iğne yapma oranı daha yüksektir. Hem tanısal hem de tedavi edici özelliği olabilir. Bu amaçla lokal steroid lokal anestezi ajanlar ile birlikte uygulanabilir. Fakat sadece kortizon veya sadece lokal anestezik ajan enjekte edilen karşılaştırılmalı çalışma grupları arasında anlamlı sonuçlar alınamamıştır.

Steroid enjeksiyonu yapılan hastalarda steroid genel etkisi nedeniyle ayırıcı tanıya yardımcı olması zordur. Ağrı lomber veya piriformis dışı kaynaklı bile olsa genel bir ağrıda azalma yapma etkisi nedeniyle spesifikliği düşüktür. Bu amaçla kasın lokal gevşemesi için botoks enjeksiyonu yapılabilir.  Kasın kalınlığı veya hacminde gevşeme ile azalmaya yol açmaktadır. Lokal olarak ağrıyı azaltmada diğer enjeksiyonlara göre daha etkilidir. Fakat etkisinin geçici olması nedeniyle hastalarda klinik şikayetlerin tekrarlama ihtimali yüksektir. Ayrıca hem geçici etki hem de maliyetli bir tedavi alması önemli dezavantajlarından biridir.

Piriformis Sendromunda Ameliyat

Tüm konservatif tedavilere rağmen yanıt alınamıyor ise cerrahi olarak piriformis kasını gevşetme ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Ameliyat esnasında piriformis kasının distal 1/3 ü çıkarılıp siyatik sinire dekompresyon ve gevşetme uygulanır. Cerrahi esnasında olası fibröz bantlar varlığı değerlendirilmekte ve var olması halinde patolojik bantlarda gevşetilmektedir.

Ameliyat esnasında Gemellus ve Obturator İnternus kaslarının FAİR testi ile gerginliği direk ölçülebilir. Bazı vakarda piriformis ile birlikte dış rotatorlarda aşırı gerginlik ve kısalık olması halinde bu kaslarda da gevşetme uygulanabilir.

Ameliyat esnasında aslında tanısal yaklaşımlarda gerçekleştirilmektedir. Bu kasların gerginliğini ve bası derecesi ve hangisinin buna yol açtığını anlamak açısından ameliyat içi değerlendirmede çok önemlidir. Ameliyat esnasında Trokanter Major de aşırı çıkıntı ve abduksiyon-dış rotasyon ile sıkışma olması bu kemikte hafif tıraşlama yapılmasını gerektirebilmektedir.  Yine ameliyat esnasında siyatik sinirinde ezilme bulgularının olması siyatik sinirin yassılaşması sekonder bası bulguları olarak değerlendirilebilir. Bu gibi durumlarda siyatik sinir kılıfına perinöriuma heparin iğnesi ile lokal kortizon enjeksiyonu siyatik sinirin ödemini geçirmede etkili olacaktır.

Piriformis Ameliyatı Sonrası İyileşme Süreci

Ameliyat sonrası yumuşak doku yara iyileşmesi yaklaşık 10-15 gün sürmektedir. Kesi küçük ve ortalama 6-7 cm civarındadır. Cilt dikişi estetik olup dikiş alma süreci yoktur. Yaklaşık 15 gün sonra duş alma ve su teması olabilir. Fakat doktorunuz izin vermeden su değdirmeyiniz. Dikişler var iken su geçirmez özel bantlar ile duş alabilirsiniz. Dikiş yerlerine iyileşene kadar krem sürmeyiniz.

Piriformis Ameliyatı Sonrası Ameliyat Sonrası Egzersizler

Ameliyattan sonrası kalça bölgesi kaslarının sertleşmemesi için kalça germe egzersizleri ile siyatik sinir germe egzersizlerine 1 hafta sonra başlamalısınız. Siyatik sinirde yapışıklık olması esnekliğinin azalmasına ve sinir bölgesel harekinin kısıtlar. Gergin siyatik olmaması için germe egzersizleri 3 ile 6 ay arasında yapılmalıdır. Kalça kaslarında sertliği önlemek için kantaron yağı ile ameliyattan 15 gün sonra her gün masaj yapınız. Ağrılı durumlar içinde lokal Voltaren Emugel kullanabilirsiniz.

Piriformis Ameliyatı Sonrası Siyatik Sinir Ne Zaman İyileşir?

Ameliyat sonrası zedelenen siyatik sinirinin aksonal iyileşmesi yapılan çalışmalarda 6 ay ile 9 ay olarak farklı çalışmalarda da 1 yıla kadar sürebileceği bildirilmiştir. Vücutta tüm sinirler yavaş ve geç iyileşir. Şikâyet süresi ne kadar uzun izin siyatik zedelenme miktar o kadar fazladır. Klinik pratiğimizde birçok hastada iyileşme 6-12 ay arası sürmüştür. Ağrılar zaman zaman artıp zaman zaman azalsa da eskisi gibi değildir. Özellikle kas ağrısı daha çabuk iyileşmektedir. Ağrı bu süreç genellikle ilaç tedavi ile daha hızlı toparlanabilmektedir. Piriformis ameliyatı sonrası en önemli nokta hastaların sabırlı ve ağrılarının geçeceğine inanmasıdır.

Piriformis Sendromu Hastalarının Psikolojisi

Piriformis hastaları hastalarında tanı çok geç konulmaktadır. Kesin tanı kriterlerinin olmaması, bu konuda deneyimli cerrah ve hekimlerin az olması, tüm radyolojik değerlendirmelerde kesin ve net bulgularının olmaması nedeniyle tanı ve tedavilerde ciddi gecikmeler yaşanmaktadır. Fakat siyatik ağrısı çok şiddetli ve dayanılmaz olduğu için bu hastalarda bir süre sonra çaresizlik, tükenmişlik ve hatta yaşama sevinci ortadan kalkmaktadır. Birçoğu öncesinde birçok kez doktora gitmiş ve sonuç alamayarak umutsuzlağa düşmüş hastalıklar olarak karşımıza çıkmaktadır. Klinik pratiğimizde ameliyatlı ve ameliyatsız tedavi ettiğimiz yüzlerce hastanın hemen hemen hepsinde aynı psikolojik çöküş ve çaresizliği tecrübe ettik. Neredeyse tamamında aynı hikâye, aynı duygu durum ve aynı tükenmişlik ruh hallerini müşaade etmek mümkündür. Hastaların birçoğu,  ağrılarının kaynağı psikolojik olarak söylenmiş ve daha fazla çaresizliğe itilmiş hastalar olduğu görülmüştür. Sonuç olarak uzun süren acılar ve dayanılmaz ağrılar nedeniyle hastalarda kronik ağrı sendromu ve tedavi olsa da ağrısının geçmeyeceği inancı, korkusu çok fazla görülmektedir. Birçoğu doğru tedavi edilse de psikolojik olarak düştükleri bu durumdan çıkamamaları halinde geç iyileşebilmekte veya iyileşme süreci olumsuz etkilenebilmektedir. Bu hastaları tedavi ederken empati ile yaklaşılmalı ve iyileşecekleri konusunda psikolojik destek ihmal edilmemelidir. Bu nedenlerle tedavi süreci hem hekim, hem hasta hem de hasta yakınları açısından sabır, metanet, motivasyon ve inanma gerektirmektedir.